Formulaire pour soumettre un hommage Tous les hommages ont été ajoutés à la demande d’une victime/d’un survivant ou d’un membre de sa famille. Nous exigeons une autorisation de la victime/du survivant blessé ou de ses plus proches parents avant de publier un hommage. Ces informations peuvent être transmises par courriel ou scannées puis envoyées à mcmorin@madd.ca. Si vous avez des questions au sujet de votre hommage, prière de contacter Marie Claude Morin au 1-877-392-6233 pour obtenir de l’aide. Veuillez allouer quelques jours ouvrables afin que votre hommage soit approuvé et affiché sur le site internet. Si vous préférez imprimer le formulaire et le faire parvenir par la poste, cliquez ici. * indique une information obligatoireVotre informationVotre nom *Prénom et nom de la personne qui soumet un hommageJe suis *une victime/un survivantparentfrère/sœurconjoint/partenairemembre de la familleautreSi « Autre », veuillez préciser Adresse Numéro, nom de la rue *Numéro d’appartement, de suite, d’édifice (optionnel) Ville *Province / État / Région *Code postal ou code zip *Pays *Numéro de téléphone *Adresse courriel *Information pour l’hommageNom de la victime/du survivant *Preuve provenant d’une tierce partie *Une preuve provenant d’une tierce partie démontrant la conduite avec facultés affaiblies dans la collision qui a causé une mort ou des blessures. Les formats de fichier suivants sont acceptés: JPG, PDF, DOCX, DOCDate de la collision Utilisez le calendrier déroulant ou inscrire la date. Format de date: jj/mm/aaaaÂge au moment de la collision Ville et province Votre hommage *Texte de votre hommage personnalisé (250 mots ou moins)Photo pour votre hommage Veuillez télécharger une photo de la victime/du survivant. Le format de fichier doit être JPG.Photos additionnelles Si vous désirez ajouter d’autres photos à votre hommage, veuillez les combiner dans un fichier .zip et télécharger ici. Limite de 20 photos.Choix d’image pour votre hommage Veuillez choisir l’image qui apparaîtra au haut de votre hommage:ChandellesScène d’hiverOursons de pelucheScène aquatiqueMargueritesCanotsOiseau et nuagesÉquipement de sportLibellulesSection de souvenirs pour les personnes qui liront votre hommage *Voulez-vous que les visiteurs puissent ajouter des souvenirs ou des pensées sur votre page d’hommage? Toute soumission sera sujette à l’approbation par le personnel de MADD Canada.OuiNonAutres informations Avez-vous d’autres informations que vous aimeriez nous soumettre? MADD Canada se réserve le droit d’éditer toute soumission afin de se conformer à l’espace alloué. En soumettant de l’information pour la page d’Hommages, vous acceptez que celle-ci soit reproduite, modifiée et rediffusée par les visiteurs de notre site. Vous acceptez que MADD Canada ne peut être tenu responsable de toute erreur, changement ou dommage à l’information ou au matériel soumis par la famille de la victime/du survivant, ou de l’utilisation que pourraient en faire des tierces personnes qui accèdent à notre site. MADD Canada se réserve le droit de refuser toute photographie ou hommage qui ne respecterait pas les politiques de MADD Canada présentement en vigueur. VérificationVeuillez indiquer n’importe quelle combinaison de deux chiffres. *Exemple : 12Cette boîte est pour la protection contre le spam - Veuillez laisser en blanc:
